Zur Haaranalyse brauchen wir eine Haarprobe die unmittelbar an der Kopfhaut abgeschnitten wird. Ihre Haarprobe und den Anamnese Fragebogen senden Sie uns im Briefumschlag mit der Post an folgende Adresse:
Laboratoires Humbert Bungenberg 24 53940 Hellenthal Deutschland
Begonnen wird mit der Anamnese
Die Anamnese zeichnet sich dadurch aus dass eine umfangreiche Befragung sowohl zur körperlichen Konstitution als auch zu den eigentlichen Haarproblemen und Ihren Pflegegewohnheiten stattfindet. Ein Klick in die Kästchen wenn Sie die Frage mit Ja beantworten. ( Alles markieren ) Sie den Fragebogen ( Kopieren ) und drucken Sie sich den Fragebogen aus.
Senden Sie uns den Fragebogen, mit einer Haarprobe, im Briefumschlag mit der Post.
Anamnese Fragebogen zur Haaranalyse
AnredeHerr Frau
Vorname Name
Namenszusätze
Straße oder Postfach
PLZ Ort
Telefon, Fax
E-Mail
Anmerkungen
Fragen zur Beschaffenheit der Haare
1 sind Ihre Haare glatt
2 sind Ihre Haare lockig
3 Wie lang sind Ihre Haare in cm
4 Wie oft lassen sie Ihre Haare schneiden
5 Glänzen Ihre Haare
6 Sind Ihre Haare trocken und spröde
7 Brechen Ihre Haare ab
8 Hatten Sie ursprünglich mal Naturlocken, die dann glatt wurden
9 Haben Sie gespaltene Haarspitzen
10 Fallen Ihre Haare leicht zusammen
11 Kräuselt sich Ihr Haar bei hoher Luftfeuchtigkeit
12 Laden sich Ihre Haare beim Frisieren elektrisch auf
13 Sind Ihre Haare gefärbt oder intensivgetönt
14 Welche Naturfarbe haben Ihre Haare
15 Benutzen Sie eine Schaumtönung
16 Haben Sie Strähnen in den Haaren
17 Sind Ihre Haare mit Henna gefärbt
18 Haben Sie eine Dauerwelle oder Stützwelle in den Haaren
Fragen zur Haarpflege
19 Wie oft waschen Sie Ihre Haare in der Woche
20 Waschen Sie Ihre Haare einmal oder zweimal pro Haarwäsche
21 Lassen sich Ihre Haare nach der Haarwäsche nur schwer in nassen Zustand kämmen
22 Welche Haarpflegeprodukte benutzen Sie
Fragen zur Beschaffenheit der Kopfhaut
23 Leiden Sie unter Schuppenbildung
24 Sind die Schuppen klein wie Schnee
25 Oder sind die Schuppen grösser
26 Haben Sie einen weissen geschlossenen Belag auf der Kopfhaut
27 Sind die Schuppen gelblich
28 Haben Sie eine fette Kopfhaut
29 Ist Ihre Kopfhaut trocken
30 Verlieren Sie mehr als 70 Haare pro Tag ( bitte zählen Sie die Haare in Ihrer Bürste oder Kamm nach der Haarwäsche )
31 Ist Ihre Kopfhaut gerötet
32 Leiden Sie unter Kopfhautjucken
33 Haben sie kleine Entzündungen an den Haarfollikeln
34 Leiden Sie unter Allergien
35 Welche Allergien
36 Haben Sie nässende Quaddeln auf der Kopfhaut
37 Sonstiges zum Thema Merkmale der Haare oder der Kopfhaut
Fragen zur Gesichtshaut
38 Haben Sie eine fette Gesichtshaut
39 Haben sie eine trockene Gesichtshaut
40 Oder ist ihre Gesichtshaut ein Mischtyp ( fette Partien und trockene Partien
41 Sonstiges zur Gesichtshaut
Fragen zur Kunstitution des Körpers
42 Sind Sie in den Wechseljahren ( Menopause )
43 Leiden Sie öfters unter Angstzuständen
44 Haben Sie öfters Hitzewallungen
45 Leiden Sie unter einer Schilddrüsenüberfunktion
46 Haben Sie öfters Menstruationsbeschwerden
47 Bleibt die Monatsregel aus
48 Ist die Dauer der Monatsregel länger
49 Fühlen Sie sich schwach, müde, lustlos
50 Vertragen Sie keine Kälte und suchen immer die Wärme
51 Ist Ihre Haut trocken oder rau
52 Haben Sie oft Kopfschmerzen
53 Sind Sie innerlich nervös
54 Ist Haar Ihr trocken oder spröde
55 Sind die Fingernägel brüchig
56 Kommen Sie nur schwer ins Schwitzen
57 Sind Ihre Augenlider geschwollen
58 Sind Ihre Augenbrauen oder Achselbehaarung lichter und dünner geworden
59 Sind Ihre Augenbrauen oder Achselbehaarung ganz ausgefallen
60 Sind Ihre Arme und Beine öfters geschwollen
61 Haben Sie Übergewicht
62 Haben Sie eine verdickte Zunge
63 Leiden Sie unter einer Schilddrüsenunterfunktion
64 Sie sind nervös, öfters schlaflos oder innerlich unruhig
65 Neigen Sie zu heftigen Gefühlsreaktionen, himmelhoch jauchzend, zu Tode betrübt
66 Zittern Ihre Finger bei ausgestrecktem Arm
67 Neigen Sie zu Schweissausbrüchen
68 Haben Sie leicht Herzklopfen
69
Erröten Sie leicht
70 Sind Sie schnell ermüdet
71 Leiden Sie unter plötzlichen Schwächezuständen
72 Verlieren Sie leicht an Körpergewicht obwohl Sie guten Appetit haben
73 Haben Sie warme Hände und feuchte Hände
74 Sind Sie schnell kurzatmig
75 Leiden Sie bei körperlicher Belastung schnell unter Atemnot
76 Haben Sie glänzende Augen, die eventuell auch etwas hervortreten
77 Haben Sie Herzprobleme
78 Leiden Sie unter Osteoporose
79 Haben Sie hohen Blutdruck
80 Oder ist Ihr Blutdruck eher niedrig
81 Sonstiges zum Thema körperliche Konstitution
Welche Medikamente nehmen Sie
82 Hatten Sie in den letzten 4 Monaten einen grippalen Infekt mit Fieber
83 Hatten Sie in den letzten vier Monaten eine Operation
84 Haben oder hatten Sie eine Krebserkrankung
85 Haben Sie Magenprobleme
86 Haben Sie Darmprobleme
87 Sind Sie schwanger
88 Wann war Ihre letzte Entbindung
89 Nehmen Sie die Pille
90 Leiden Sie häufig unter Fußpilz
Fragen zur Beschaffenheit der Fingernägel
91 Wachsen Ihre Fingernägel schnell
92 Brechen Ihre Fingernägel
93 Haben Sie Längsrillen in den Fingernägeln
94 Haben Sie Querrillen in den Fingernägeln
95 Befinden sich weisse Flecken in den Fingernägeln